Home » Opinió » Límits ètics dels incentius
Límits ètics dels incentius

Límits ètics dels incentius

andreu
Dr. Andreu Martín Sánchez
President Junta Comarcal Baix Llobregat

INTRODUCCIÓ
Hi ha moltes raons per pensar que la medicina ha canviat més en aquests últims trenta anys que en qualsevol altre període de la història. La irrupció al món sanitari de molts altres actors ha generat canvis en la relació clínica. Empreses finançadores i proveïdors institucionals han imposat limitacions a les decisions mèdiques sobre els diagnòstics i les intervencions terapèutiques. Aquests interessos econòmics formen part de la vida diària dels metges i no sembla que en el futur hagin de disminuir sinó tot el contrari, aniran en augment.
Això genera i generarà conflictes al metge per la seva doble condició de care (cercar el millor per al seu pacient) i de manager (gestor de recursos)
En aquesta ponència farem un breu repàs teòric del sistema d’incentius i de l’ètica mèdica. Ens hem basat, fonamentalment, en l’excel·lent document de la Fundación de Ciencias de la Salud, Ética de los incentivos a profesionales sanitarios.

DEFINIM INCENTIUS:
Definir què és un incentiu no sembla una tasca senzilla. De fet, són possibles diferents caracteritzacions segons l’enfocament que s’utilitzi. Des del punt de vista socioeconòmic es considera incentiu qualsevol factor que proporciona un motiu per a una acció u omissió i explica que es prefereixi l’opció escollida a les seves alternatives. És, com es veu, una caracterització àmplia que acull tipus d’incentius molt diferents que es poden organitzar en tres nivells:
– Primer nivell: les regles socials de joc. En Sanitat aquestes regles les defineix en primer lloc l’Estat i secundàriament el mercat. En aquest nivell hi ha tres factors de particular importància:
o Cóm es configura l’estat del benestar. Probablement necessitat d’alguna reorientació per a què les seves prestacions siguin percebudes com a justes i, per tant, incentivadores
o Les normes professionals clíniques que fan del metge no tan sols un guaridor o cuidador sinó també un important gestor de recursos i que poden incentivar-lo tant positivament com negativa
o Les relacions del sistema sanitari amb els seus proveïdors externs el que planteja problemes d’articulació d’un sistema públic amb empreses privades amb un legítim ànim lucratiu.

– Segon nivell: les formes organitzatives i el grau de competència de les institucions sanitàries. Sembla que les organitzacions fortament burocràtiques són menys incentivadores que aquelles on hi ha una major descentralització i una major autonomia dels poders polítics.

– Tercer nivell: incentius individuals o de grup en forma de promoció, prestigi, estabilitat, satisfacció, diners, etc. En aquest nivell els incentius són destinats a persones i pretenen el canvi positiu dels seus comportaments. Entre aquests incentius es troben la formació continuada, les de la millora de las condicions de l’exercici, els estímuls financers, etc

És aquest tercer nivell on es situarien els incentius econòmics lligats a l’assoliment d’objectius i on es plantegen la majoria de problemes lligats a l’ètica professional

DEFINIM ÈTICA:
Durant segles els únics valor ètics que van guiar l’actuació mèdica van ser els coneguts valors de beneficiència i no maledicència consagrats al Jurament Hipocràtic segons els quals, en cas de conflicte, cal prioritzar, com a criteri de decisió, el bé del pacient o al menys no fer-li mal. Aquests principis expressats en el jurament hipocràtic i vigents des de fa segles, configuren el paradigma tradicional del paternalisme mèdic.
És als anys setanta del segle XX quan s’incorpora el principi d’autonomia del pacient, esdevenint aquest principi com el valor ètic més important en la relació metge-pacient.
Un exemple fruit d’aquest principi seria el desenvolupament del consentiment informat.
Els anys vuitanta, amb el creixement exponencial dels costos sanitaris i el caràcter majoritàriament públic dels sistemes sanitaris, s’obre un nou front contra el principi hipocràtic.La introducció del principi de justícia social comporta l’anàlisi econòmica de la distribució i assignació de recursos en salut.
Així, el metge adquireix un doble rol en la seva relació amb el pacient: promoure un valor intrínsec, la salut, és a dir cuidar i curar-lo si és possible i el de gestionar un valor instrumental, els recursos. El primer rol obliga al professional a fer el que creu que és millor per al seu pacient, d’acord amb el principi de beneficència i el segon, a gestionar correctament els recursos atenent les exigències del principi de justícia. I aquí sorgeix el problema: puc estar buscant el millor per al meu pacient i no està gestionant equitativament els recursos o viceversa, optar per la gestió equitativa i no està fent el millor per al meu pacient.
A partir d’aquí i amb el gran desenvolupament de les teologies de la informació, es comencen a dissenyar tota una sèrie d’estratègies per mirar de gestionar aquesta nova situació.

Hard Managed Care o Soft Managed Care

Els economistes, en la recerca de la major eficiència en la gestió dels valors instrumentals, més que reflexionar sobre la integritat professional van creure que calia ’incentivar econòmicament als professionals fent-los partícips dels guanys, és a dir, de l’estalvi assolit. A més estalvi més ingressos, és el que s’anomena Hard Managed Care, que consisteix en gestionar les institucions sanitàries com si es tractés d’empreses amb ànim de lucre, o com si només estiguessin al servei dels valors instrumentals i no dels intrínsecs.
Posteriorment sorgeixen postures més matisades que estableixen que els incentius no són dolents per se sinó que han de premiar la bona pràctica i no únicament l’estalvi, és el que s’anomena Soft Managed Care, establint que hi ha uns valors intrínsecs que s’han de respectar i que els valors instrumentals han d’estar al seu servei i no a l’inrevés
El que defensen els seguidors d’aquesta postura és que els incentius aplicats incorrectament des incentiven o provoquen perversions en el funcionament, per tant, tenen un efecte negatiu i pervers sobre la pràctica sanitària.
A Espanya, com en altres països del nostre entorn, s’han posat en marxa diferents iniciatives per tal d’influir en l’acte clínic per adequar-lo a criteris d’eficiència. Per fer això els gerents disposen de dos potents instruments que modifiquen de manera substancial la conducta dels professionals clínics, fins a tal punt que han suscitat gran preocupació en el sentit invers, és a dir, en el que els clínics deixin de realitzar procediments necessaris per a un pacient concret per tal d’assegurar-se la percepció d’un incentiu econòmic.
Aquests dos instruments són:
➢ La carrera professional
➢ El pagament del que es denomina Complement Retributiu Variable (CRV)
La carrera professional s’articula sobre diferents eixos:
➢ Antiguitat a l’empresa
➢ Activitat docent i investigadora
➢ Mèrits en gestió
➢ Mèrits acadèmics
➢ Compromís amb l’empresa
➢ Consecució anual d’objectius

Podríem establir una regla general que diu: “a major pes de l’eix de compromís amb l’empresa i de la consecució anual d’objectius, major influència de la gerència sobre la conducta del clínic”.
Quan més pes té la valoració dels directius, menor és el pes de la valoració científica i docent, el que pot comportar que un enfrontament amb el cap pugui anul·lar els punt obtinguts durant anys d’activitat investigadora.

El CRV influeix més que la carrera professional en la conducta clínica atès que el metge s’hi juga una quantitat significativa (al voltant del 10% del seu salari anual) .
Indicadors de CRV:
➢ Qualitat assistencial obtinguts, generalment, dels registres informatitzats
➢ Perfil de prescripció farmacològica, obtingut a través de les receptes retirades pel pacient de la farmàcia
➢ Objectius particulars pactats amb cada professional, segons les necessitats del centre on treballa
Hi ha qui creu que la implantació del CRV i la Medicina Basada en Evidències (MBE) li han donat un tomb a la gestió clínica del segle XXI.
És nombrosa la literatura on es demostra que la introducció de sistemes per tal de millorar el procés d’atenció com el Pay for Performance (P4P) aconsegueixen disminuir la bretxa entre el que es fa i el que s’hauria de fer si s’apliqués el coneixement científic de que es disposa, si bé hi ha molts aspectes tan positius com negatius a tenir en compte.

Aspectes positius:
➢ franca reducció de la factura de farmàcia
➢ millora en el procés d’atenció segons el indicadors proposats
➢ reconeixement dels millors professionals

Aspectes negatius
➢ Es desconeix si la millora en els indicadors ve acompanyada de la qualitat de vida i d’evitació de mortalitat i morbiditat
➢ No es contempla la personalització del tracte, és a dir, col·locar el pacient dintre de les prioritats del professional
➢ No es reflecteix la qualitat real de l’acte clínic al no contemplar aspectes tant importants i difícils de mesurar com l’empatia o la cortesia en el tracte
➢ Es poden donar perversions en el sentit de deixar de fer allò que no s’incentiva

CONCLUSIONS:
➢ Sembla que aquest sistema de pagament o altre similar ha vingut per quedar-se, donat que han demostrat una alta eficàcia per a modificar comportaments
➢ Els incentius per ser considerats com a lícits, haurien d’estar al servei del vaor intrínsec salut i no únicament a satisfer els valors instrumentals
➢ Els indicadors haurien de reflectir aspectes més lligats a l’empatia i la personalització dissenyant sistemes que permetin la seva avaluació
➢ En la carrera professional hauria de perdre pes els aspectes relacionats amb el compromís amb l’empresa
➢ És imprescindible la participació dels metges i els agents socials en el disseny, implantació i avaluació dels incentius

BIBLIOGRAFIA
• Etica de los incentivos a profesionales sanitarios. F. Borrell et al. Documento de Trabajo. Fundación Ciencias de la Salud. 2009
• Juan del Llano Señarís, Jesús Millán Núñez Cortés. Etica y gestión sanitaria. Med Clin. Vol 118. Núm 09. Marzo 2002
• Marino Guerrero Hernández. Los límites de la descentralización clínica. El
Médico Interactivo.. Nº 892. Enero 2013
• Armando Ortiz Pommier. Acta bioeth.v.15 n.2.Santiago nov. 2009

Gràcies !!! per compartir...Pin on PinterestTweet about this on TwitterShare on Google+Share on FacebookShare on TumblrShare on StumbleUpon

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

*

Aneu a la barra d'eines